ࡱ> xzw'`*bjbjLULU7<.?.?C8888$8tSCP9P9P9P9P9P9P9P9BBBBBBB$ DhqFB9P9P9P9P9P9BP9P9 Cv;v;v;P9:P9P9Bv;P9Bv;v;v;P9D9 0m~y894v;;#C0SCv;F9Fv;v;F;PP9P9v;P9P9P9P9P9BB`;P9P9P9SCP9P9P9P9HdH ZaBcznik nr 4do RegulaminuZbiorcze zestawienie potwierdzajce status rodziny osoby wnioskujcej oraz ich dochody netto osignite za poprzedni rok kalendarzowyLp. Imi i nazwisko czBonkw rodziny (w tym wnioskujcego)Data urodzeniaData i miejsce staBego zameldowania*PokrewieDstwoMiejsce zatrudnienia lub nauki (w chwili skBadania wniosku)Dochody netto osignite za poprzedni rok kalendarzowy**OgBem dochody (poz. 7+8+9)Opodatkowane na zasadach oglnych zgodnie z za[wiadczeniem z wBa[ciwego Urzdu SkarbowegoOpodatkowane zryczaBtowanym podatkiem dochodowym lub kart podatkow zgodnie z zaB. nr 5Inne dochody, niepodlegajce opodatkowaniu na podstawie przepisw o podatku dochodowym zgodnie z zaB. nr 6123456789101.wnioskodawca2.3.4.5.6.7.8.9.10..02B^`bdV X p r t * މxdxVxKxh;hCJaJhCJOJQJ^JaJ&h;h6CJOJQJ]^JaJ h;hCJOJQJ^JaJ h5CJOJQJ\^JaJ&h;h6CJ OJQJ]^JaJ &hh6CJOJQJ]^JaJhCJaJ&h;h5CJ OJQJ\^JaJ &hh5CJOJQJ\^JaJhCJOJQJ^JaJ  .02468:<>@B^`bdp $If^gdFff $$Ifa$Ff $Ifgd$If*p r t v x z | ~ }xFf {kd$$IfTF;Fn24''1'+7    44 Fapyt+T$If  j p j   FfC$IfFf $$Ifa$ h j   "4N`b 24\^&&&&&&±u#h+h5CJOJQJ^JaJU#h+h5CJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhCJaJ h6CJOJQJ]^JaJh;hCJaJ h;hCJOJQJ^JaJ h(chCJOJQJ^JaJ h(ch(cCJOJQJ^JaJ& "(,04NRVZ^`bhlptx|Ff $$Ifa$$IfFf $$Ifa$Ffj$Ff $If $$Ifa$Ff $$Ifa$  $(,024:>BFFf,Ff@( $$Ifa$ $$Ifa$$IfFJNRVZ\^dhlptx|Ff3Ff/ $$Ifa$$If $$Ifa$&&Ffn; $$Ifa$Ff7 $$Ifa$$IfAczny dochd netto w rodzinie za poprzedni rok kalendarzowy***:* Informacja po[wiadczona dokumentem o staBym zameldowaniu wnioskodawcy na terenie Wojewdztwa Wielkopolskiego** W przypadku osb, ktre nie osignBy dochodu za poprzedni rok kalendarzowy nale|y wpisa kwot 0 zB.***Wykazany dochd netto w rodzinie winien zgadza si z zaBcznikiem nr 1 lub 2, Cze[ A, poz.13.  & & & & & & & & & ...& &  ....& & & & & ...& & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & (Miejscowo[ i data)(podpis ucznia/studenta/sBuchacza)w przypadku osb niepeBnoletnich podpis rodzica/opiekuna prawnego &&&&&&&&&&&&&&|' $$Ifa$Ff?$Ifckd=$$IfTF0I26&2&+744 Fapyt+T&&','|'~''''R(T(\() )")$)X)`)))))**** *վճվճճoo^Jo&hrHhWG5CJOJQJ\^JaJ hWG5CJOJQJ\^JaJ&hrHh5CJOJQJ\^JaJ hrHh+CJOJQJ^JaJ hrHhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJhrHhCJaJ,hrHh+56CJOJQJ\]^JaJ,hrHh56CJOJQJ\]^JaJ&h56CJOJQJ\]^JaJ|'~''R(T((ckdB$$IfTFY0]6&5+744 Fapyt+T$If $$Ifa$ckd6B$$IfTFh0]6&5+744 Fapyt+TT(\() )")$)B)D)F)H))))ckdrC$$IfTF0]6'5+744 Fapyt+T$If $$Ifa$ )))# $Ifgd+kdD$$IfTF֞. BV%P+6'''''Z '' +744 FapFyt+T))))* ** $$Ifa$gd *b*d*****h;hrHhCJaJ&hrHh5CJOJQJ\^JaJ&hrHh+5CJOJQJ\^JaJ***#!kdFE$$IfTF,֞. BV%P+6&&&&&Z && +744 FapFyt+T51h0:pA .!"#S$S% $$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd$$IfTF ]. BV%P+I26''8''''''''+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd$$IfTF ]. BV%P+I26''8''''''''+7((((44 Fapdyt+T$$If!vh5515#v#v1#v:V F;+7,55159/ 4 Fpyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F+7, 558555555 5 9 / / 4 Fpdyt+TDkdj$$IfTF ]. BV%P+I26''8''''''''+7((((44 Fapdyt+Tt$$If!vh55855555X5#v#v8#v#v#v#vX#v:V F4w+7+++++++,5585555X59/ 4 FpPyt+TkdN $$IfTF4wִ]. BVI268&X+7    44 FapPyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F4+7+++++++ , 555555 5 / 4 FpZyt+T=kd$$IfTF4 ]. BV%P+I26+7((((44 FapZyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd$$IfTF ]. BV%P+I26''8''''''''+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkdX$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd.$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd"$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd&$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd*$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd\.$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd22$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd6$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F,+7, 558555555 5 9 / 4 Fpdyt+TDkd9$$IfTF, ]. BV%P+I26&&8&&&&&&&&+7((((44 Fapdyt+T$$If!vh525#v2#v:V F+7,5259/ 4 Fpyt+T$$If!v h5585555555 5 #v#v8#v#v#v#v#v#v #v :V F+7, 558555555 5 9 / / 4 Fpdyt+TDkdR>$$IfTF ]. BV%P+I26''8''''''''+7((((44 Fapdyt+T$$If!vh555#v#v5:V Fh+7,5559/ 4 Fpyt+T$$If!vh555#v#v5:V FY+7,5559/ 4 Fpyt+T$$If!vh555#v#v5:V F+7,,5559/ 4 Fpyt+T.$$If!vh55555Z 55 #v#v#v#vZ #v#v :V F+7,5555Z 55 9/ 4 FpFyt+T($$If!vh55555Z 55 #v#v#v#vZ #v#v :V F,+75555Z 55 9/ 4 FpFyt+TD@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listyC< !/0125C5   ')+-/01468:<>@BDEFIKMOQSUWYZ[^`bdfhjlnopsuwy{}0123456789:;<=@~ABE0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0 0 0 @0 0 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 `0 `0 `0 `0 `0 `0 0 0 0 `0 0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 @0 0 0 0 @0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 @0 0 @0 @0 0 @0 @0 0 @0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 !/0125C5   ')+-/0468:<>@BDEIKMOQSUWYZ^`bdfhjlnosuwy{}0123456789:;<@~AE0707070707070 0 0 0 0 070707070707070707070 0700707@0707070707070707070707070707070707070  0  0  0  0  0  0  0  0  0  0 70  0 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070707070 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70"70"7@0 0$70$70$70$70$70$70$70$70$70$70&70&7@0(70(7@0*70*7@00700700700700700700702702702702702 02 02  0 & ** p F&|'T())** *  E!#&E25C/1DFY[np=@EExJ 2{';WGrH3T(c\@,(E+7 !/0125C5   ')+-/01468:<>@BDEFIKMOQSUWYZ[^`bdfhjlnopsuwy{}0123456789:;<=@~ABE@ /4C`` ``&UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"1kGkG8G^ ^ !S4@@2HP ?;2ZaBcznik nr 4anzelika.pawlakanzelika.pawlakOh+'0 ( H T ` lxZacznik nr 4anzelika.pawlakNormalanzelika.pawlak2Microsoft Office Word@@@5v@Ty@Ty^՜.+,0$ hp  0Urzd Marszakowski Wojewdztwa Wielkopolskiego @' Zacznik nr 4 Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefhijklmnpqrstuvyRoot Entry FŌy{Data pF1TableCFWordDocument7<SummaryInformation(gDocumentSummaryInformation8oCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q